大牛证券首版创新药目录将发布：药企“让利”保司，患者获益几何丨“病有所保”大调研

首版商保创新药目录拟于12月第一个周末发布，于明年1月1日起正式实施。

今年有121个药品通过商保创新药目录的形式审查，其中80个左右药品同时申报了基本医保目录和商保创新药目录。国家医保局11月4日撰文称，今年的“国谈”中参与商保创新药目录价格协商的药品有24个。

“几个月前，业界就讨论认为如CAR-T、阿尔茨海默症治疗药物等用药指征明确或适应证人群规模可控、商保价格杠杆作用较大的高价值创新药有可能率先纳入商保目录，首版目录纳入的药品数量不会过多，大概在30个。从谈判结果来看，大致符合业界预期。”一名受访商保业界人士表示。

各方对于商保创新药目录的期待不尽相同。药企希望通过承诺折扣，扩大惠民保合作省份，增加目录内创新药的商保覆盖；商业健康险公司（下称“保司”）和地方惠民保的经营主体希望更好掌控高价创新药赔付风险，增加商保杠杆作用，乃至长期实现保费资金池的扩大；医疗行业和患者群体则期待通过该目录及相关配套机制，增加创新药可及性和可负担性，疏通患者用药的“最后一公里”。

但要想真正实现多方共赢，在多名受访地方医保局人士和保司人士看来，仍有两大挑战：理顺商保创新药目录的协商价与理赔责任的关系，以及明确药企“折扣让利”的返还机制。

商保创新药目录落地在即，这些挑战的解决已迫在眉睫。有保司人士透露，在明年首版商保创新药目录落地后，国家医保局或将要求保司于三个月内完善首次结算工作，以及时评估和监测该目录的短期落地效果。

创新药企协议降价后，商保理赔会提升吗

对于创新药行业而言，“商保创新药目录”出台的意义不仅在于提高创新药多元支付能力并强化一系列配套保障政策体系，还在于有望更好实现创新药的“价格保密”——对药企与支付方的谈判价格实施保密，最终形成支付价和市场标价的“双价”分离。

国家医保局提出，“通过协商合理确定商保创新药目录内药品结算价，探索更严格的价格保密机制”。

通俗来说，在确保创新药市场定价不改变的前提下，药企通过厘定返现条款，承诺给予保司一定的支付折扣，以换取药品在商保报销目录中的优先位置。对于协商内容（如折扣比例）、具体方案和相关条款等则不予公开，双方承诺履行保密责任。

“比如，假设药企承诺让利商保公司10%，两地惠民保对该药赔付规模分别是100万和50万，那么，前者可以收到药企返还的10万元，后者可以收到5万元。”前述受访商保业界人士解释说。

一名受访卫生经济学专家认为，在药品价格形成机制较为成熟的欧美市场，这种返点机制（rebate）是一种普遍存在的做法。但在中国，“明码标价”是长期以来药品定价和治理的基础。

所以，在她看来，创新药企的“让利”条款，在协商阶段需要获得商保公司认可，而在落地阶段，还需与药品流通、进院等环节的价格治理要求相衔接，并考虑到“让利”的传导机制，最终实现患者获益；从更长期来看，这种价格保密的做法还应以“严格且完善的药品价格评价体系”为基础，防止药企提高市场标价，再将涨幅以返点形式交给商保支付方。

“如果一款市场标价100万元的自费创新药，此前已进入惠民保的特药目录，一年赔付比例定为50%，患者自付50万元。现在，有了新的保密协商价，商保公司实际可能只要支付80万元。此时，如果参保人仍然获得50万元的理赔额，相当于惠民保对于该款药物的实际赔付责任不增反降，这既不符合参保人利益，也有违惠民保社商融合的功能定位。所以，理想情况是对该款药的赔付责任进行联动调整。”长三角某地受访医保局人士表示。

余文（化名）是某寿险公司医保事业部负责人，深度参与了南方某省惠民保产品的研发和运营，他也提出类似疑问：对于参与首版商保创新药目录价格协商的创新药，不少已经进入到各地的惠民保产品。如果一款惠民保产品过去对于特药目录内药品的给付比例定在30%，现在创新药企承诺给保司20%的折扣，那么这20%的折扣是全部给到商保公司，参保人获得理赔金额不变；还是药企对保司的支付折扣会最终加至保司对参保人的赔付比例，让药企降价直接惠及参保人？

余文表示，目前，业界对于“协商折扣价格与理赔之间的关系”还没有达成共识，这对于商保创新药的落地可能造成一定的挑战。

艾社康研究咨询部副总监张强则认为，商保创新药目录内药品的协商降价，最终均会体现为参保人受益，只不过是实现路径的直接和间接之分。

“接下来，对于药企的让利空间，保司是用于纳入更多创新药还是用于提升该款药物的赔付比例，可能会成为摆在每一家保司面前的‘二选一’难题。”张强对第一财经表示。

另外值得注意的是，目前市面上存续的医疗险产品，无论是惠民保还是百万医疗险，大都通过单独设置特药目录，并对特药目录内药品划定统一的赔付封顶线的做法，控制赔付规模。换言之，如果单独调整特药目录内的任何一款药品单独调整赔付比例，均有可能需要改变商保产品的整体精算逻辑。

破冰的口子或有可能率先出现于设置单独赔付责任、市场标价更高且患者自付压力更重的CAR-T类产品上。

第一财经了解到，有CAR-T药品在此次商保创新药目录协商中进展顺利，或有一款或几款药品纳入目录。一种业界观点认为，处于“价格天花板”的CAR-T类药品如果“纳保”成功，反而更有可能进行理赔责任的联动调整。

“自CAR-T类药品上市起，商保行业就深度参与到其支付创新和渠道拓展之中，这类药品的商保运作模式已较为成熟。比如，目前多地惠民保没有将CAR-T产品归到特药目录中，而是单独设置保障责任和赔付封顶线，意味着后续保司可以单独根据这款药品调整保障责任，不必对整体特药责任‘大动干戈’。”张强说。

“协商价”落地的难点

距离商保创新药目录落地仅不到2个月的时间，在多名受访业界人士看来，该目录“协商价”的落地，还需要解决不少与原有商保产品精算方式、行业合规性要求及生态合作等维度的衔接挑战。

首先需要回应的挑战是“协商折扣是否为摆在所有商保公司面前的固定折扣”。

张强解释说，在“国谈”商保目录协商中，商保专家更多从创新药价值以及商保整体市场运行逻辑出发，给出价格协商结果，这个协商折扣并不尽然符合所有保司产品的要求。

也就是说，在落地层面，由于产品运行成本、保司精算能力以及参保人中潜在患者规模不同，针对药企的相同让利折扣，保司的实际“体感”也存在差异。尽管商保创新药目录的协商价不做强制要求，但后续保司在进行相关创新药纳入的产品精算时，或多或少仍会受到协商价的影响。所以，商保业界尤为关注“协商折扣”究竟以何标准执行。

第二个挑战在于“药企折扣返还保司”的路径还不明晰。

“折扣如何返还给保司，这是一个难题，目前国家医保局还没有给出明确的答案，要求业界自行协商探索，但需要在明年的前三个月内完成结算。”余文透露。

这一挑战背后既与商保创新药目录内药品存在“两个价格”有关，也与保司自身能力不足有关。

过去，一款纳入商保特药目录清单的创新药，保司通常会事先将“责任外包”，把特药的赔付责任和风险控制交给以TPA公司（商保体系中第三方管理公司）、再保公司为代表的第三方，由后者代保司与创新药企进行沟通，通过风险共担或者量价挂钩等模式，设定折扣或返现条款的支付机制。

彼时，在业界人士看来，药企的承诺折扣“更像是药企为了商保准入而支付的准入费用”，而TPA公司等第三方机构具备推动该药进入多款商保产品的能力，在某种程度上可以做出“量”的承诺，所以在药企的折扣或返点中，有绝大一部分为这些中间方所获得，而不是直接返换给保司。

与此同时，长期以来，无论是惠民保产品还是纯商保产品，对于纳入特药目录的药品，参保人通常不是在医院直接获取，而是在确认药品处方的合理性后，去往指定药房取药或者由相关TPA公司直接把药品配送至患者手中，TPA与药企之间的风险共担协议也得到了保密。

但改变发生在商保创新药目录出台之后。该目录在某种程度上真正形成了药品市场价与商保支付价的“双价格”，保司也不再是“甩手掌柜”，而是需要直接“下场”与药企进行协商价格的主体，主动打通折扣返还路径，并确保“价格保密”在药品流通中不会沦为空谈。如此种种，无疑对保司综合能力提出了更高的要求。

张强在调研中发现，目前，不少保司在理赔中没有办法精准识别药品使用情况。

“无论是传统理赔还是当前多地探索的医保商保一站式结算，保司系统通常只会识别参保人一次医疗行为背后，疾病诊断情况、住院或门诊责任以及医保和商保各自承担赔付比例等，但对于医疗费用中药品费用占据多少、使用哪几款药品、每款药品的使用数量如何、药品通用名是什么，不少保司的理赔系统并不会直接进行标注。”基于此，张强认为，保司很难事后自动化地精准识别创新药品实际结算规模，给“返还金额”测算的精度和效率带来挑战。

但挑战中也蕴含机遇。“换个角度来看，目录的出台增加了保司与创新药企直接对话的机会。”张强说。

不过，由于并非所有保司均具有与医药、医疗行业直接对话的人才储备、技术中台和资源积累，在部分受访商保业界人士看来，在“药企折扣返还给保司”的路径中，仍会有中间方的参与。在此背景下，无论是折扣返还的利益分配机制还是价格保密的实际落地，还存在一定的复杂性和不确定性。随着明年商保创新药目录落地，地方惠民保运行主体们或将成为率先“吃螃蟹”的人。

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